○三木市介護保険の保険給付の制限に関する要綱

平成14年3月29日

(目的)

第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第4章第6節に定める保険給付の制限等のうち第66条から第69条までに規定する措置について、法、介護保険法施行令(平成10年政令第412号。以下「施行令」という。)及び介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号。以下「法施行規則」という。)並びに行政手続法(平成5年法律第88号)に定めるもののほか、本市における具体的な運用に関する必要な事項を定めることにより、当該措置の公正かつ適正な執行を確保し、もって被保険者の権利の保護と保険料の納付促進による被保険者間の負担の公平を図ることを目的とする。

(支払方法変更の記載の基準及び手続)

第2条 市長は、法第66条第1項及び第2項に規定する支払方法変更の記載を次の基準により行う。

(1) 記載の対象とする滞納期間(滞納している保険料(以下「滞納保険料」という。)に係る納期限からの経過期間をいう。以下同じ。) 法施行規則第99条に規定する期間(1年間)を経過した場合とする。

(2) 被保険者証への記載の時期 前号に掲げる滞納期間の経過後最初の機会に行う法第69条第1項に規定する認定(以下単に「認定」という。)の際に記載を行う。ただし、既に認定を受けている被保険者について滞納期間が1年6か月を経過するまでの間に認定の申請がない場合その他必要と認める場合は、随時に被保険者証の提出を求めて記載を行うものとする。

2 市長は、前項の規定により支払方法変更の記載を行おうとするときは、対象となる被保険者に対し、介護保険給付の支払方法変更(償還払化)予告通知書(様式第1号)に支払方法変更(償還払化)予告に対する弁明書(様式第2号)を添えて通知し、10日間の期間を付して弁明の機会を付与するものとする。

3 弁明は、様式第2号又は任意の書面に証拠書類を添え、指定された期限までに行わなければならない。ただし、書面をもって行うことが困難な事情がある場合には、介護保険給付の支払方法変更(償還払化)予告通知書に記載する日時及び場所において口頭によって行うことができる。

4 前項の規定により弁明が口頭で行われた場合は、聴取を行った担当職員が支払方法変更(償還払化)予告に対する弁明記録書(様式第3号)に記録し、弁明者に記録内容の確認を求めるものとする。

5 市長は、介護保険給付の支払方法変更(償還払化)予告通知書で指定した期限までに弁明がない場合又は弁明に理由がないと認めるときは、被保険者に介護保険給付の支払方法変更(償還払化)通知書(様式第4号)を交付し、被保険者証に支払方法変更の記載を行う。

(災害その他の特別の事情の確認方法及び審査基準)

第3条 法第66条第1項の規定により支払方法変更の適用を除外される災害その他の政令で定める特別の事情については、次の書類等により確認する。

(1) 施行令第30条第1号及び第2号並びに法施行規則第100条第1号及び第2号に規定する事情 三木市介護保険規則(平成12年三木市規則第26号。以下「規則」という。)第21条第1項の規定に基づき提出された介護保険利用者負担額減額・免除申請書、同規則第25条第1項の規定に基づき提出された介護保険料減免・徴収猶予申請書その他の公簿書類又は前条第3項に規定する弁明書若しくは同条第4項に規定する弁明記録書

(2) 法施行規則第100条第3号及び第4号に規定する事情 生活保護台帳、各種公費負担医療受給者台帳その他の公簿書類又は前条第3項に規定する弁明書若しくは同条第4項に規定する弁明記録書

2 前項第1号に掲げる事情に該当するか否かは、三木市介護保険条例(平成12年三木市条例第6号。以下「条例」という。)第10条第1項各号に規定する保険料の減免事由に係る適用基準に該当するか否かで判断する。

(滞納保険料の完納による支払方法変更措置の終了手続)

第4条 第2条の規定により支払方法変更の記載を受けた者が滞納保険料を完納したときは、介護保険給付の支払方法変更措置終了申請(届出)(様式第5号)に被保険者証を添え、速やかに市長に届け出なければならない。

2 市長は、滞納保険料の完納の事実を確認したときは、介護保険給付の支払方法変更措置終了承認(不承認・確認)通知書(様式第6号)により被保険者に通知する。

(災害その他の特別の事情による支払方法変更措置の終了手続)

第5条 第2条の規定により支払方法変更の記載がなされた後に施行令第31条に規定する事情が生じたため、当該記載の消除を受けようとする者は、様式第5号に証拠書類及び被保険者証を添えて市長に申請しなければならない。

2 施行令第31条に規定する事情の審査基準は次のとおりとする。

(1) 滞納額の著しい減少 次のいずれの要件をも満たすこと。

 第2条第1項第1号に掲げる滞納期間を経過した滞納保険料がなく、次の認定時においても当該措置の対象とならないことが確実に見込まれること。

 滞納額が支払方法変更の記載時点における滞納額の2分の1以下となっていること。

(2) 第3条第1項第1号に掲げる事情 同条第2項の規定を準用する。

3 市長は、第1項の申請に対する可否を決定したときは、様式第6号により被保険者に通知する。

(保険給付の支払の一時差止めの基準及び手続)

第6条 市長は、法第67条に規定する保険給付の支払の一時差止め(以下「差止め」という。)を次の基準により行う。

(1) 差止めの対象とする滞納期間 法施行規則第103条に規定する期間(1年6月間)を経過した場合とする。

(2) 差止額 差止額が差止めを行う時点の滞納額以上となるに至るまで保険給付の全部の支払を差し止める。ただし、全部の支払を差し止めると差止額が滞納額の2倍の額を超えることとなる場合は、当該金額を限度としてその一部の支払を差し止める。

2 市長は、前項の規定により差止めを行うときは、介護保険給付費支給決定通知書兼支払一時差止通知書(様式第7号)により被保険者に通知する。

(災害その他の特別の事情等による差止めの終了手続)

第7条 前条の規定により差止めを受けている被保険者に法第67条第1項に規定する災害その他の特別の事情が生じたときは、当該被保険者は第5条第1項に定める支払方法変更措置の終了申請を行うものとし、市長は、支払方法変更の記載の消除に併せて差止めを終了する。

2 市長は、前項に掲げる場合のほか、支払方法変更の記載を消除した場合は差止めを終了する。

3 市長は、前2項の規定により差止めを終了するときは介護保険給付の支払一時差止終了通知書兼支払通知書(様式第8号)により被保険者に通知する。

(滞納保険料額の控除の基準)

第8条 市長は、法第67条第3項に規定する保険給付の額からの滞納保険料額の控除を次の基準により行い、対象となる被保険者の滞納保険料に充当する。

(1) 控除を行う場合 次のいずれかに該当するとき。

 保険給付の支払を差し止めた額が、滞納額以上となった後、1か月を経過してもなお滞納保険料が解消しないとき。

 その全部又は一部の支払を差し止めた保険給付の支給決定を行った日の属する年度の翌年度の5月末日までに滞納保険料が、解消しないと見込まれるとき。

 滞納保険料の全部又は一部が、徴収権の消滅時効により徴収できなくなると見込まれるとき。

(2) 控除額 控除を行う時点における滞納額とする(差止額が当該滞納額に満たない場合は、差止額を限度とする。)

(3) 充当順位 前号の控除額が滞納額に満たない場合の当該被保険者の滞納保険料への充当は、納期の古いものから順に行う。

2 市長は、前項の規定により差し止めた保険給付の額から滞納額の控除をするときは、介護保険給付に係る滞納保険料控除通知書(様式第9号)により、あらかじめ被保険者に通知する。この場合において、控除額を滞納保険料に充当した結果、当該被保険者の滞納保険料が完納され、又は滞納額が著しく減少することとなる場合は、介護保険給付に係る滞納保険料控除及び支払方法変更措置終了通知書(様式第10号)により被保険者に通知し、支払方法変更の記載を消除する。

(第2号被保険者に係る保険給付差止めの記載の基準)

第9条 市長は、法第68条第1項に規定する保険給付差止めの記載及び同条第4項に規定する保険給付の支払の一時差止めを次の基準により行う。

(1) 三木市国民健康保険(以下「本市国保」という。)被保険者の場合

 記載の対象とする滞納期間 1年6か月を経過した場合とする。

 被保険者証への記載の時期 に掲げる滞納期間の経過後最初の機会に行う認定の際に記載を行う。ただし、既に認定を受けている被保険者について滞納期間が、1年6か月を経過するまでの間に対象となる被保険者から認定の申請がない場合その他必要と認める場合で、本市国保から記載の依頼があったときは、随時に被保険者証の提出を求めて記載を行うものとする。

 差止額 差止額が、に掲げる滞納期間を経過した未納国民健康保険税額以上となるに至るまで保険給付の全部の支払を差し止める。ただし、保険給付の全部の支払を差し止めると差止額が、に掲げる滞納期間を経過した未納国民健康保険税額の2倍を超える場合は、滞納額の2倍を限度としてその一部の支払を差し止める。

(2) その他の医療保険被保険者の場合 前号に掲げる本市国保被保険者に係る取扱いを標準として、医療保険者とその都度、協議して決定する。

(第2号被保険者に係る保険給付差止めの記載の手続)

第10条 第2号被保険者から認定の申請があったときは、市長は、介護保険要介護認定等申請受理通知書(様式第11号)により当該被保険者の医療保険者に通知して、保険給付の差止めの要否を医療保険者に確認するものとする。ただし、当該被保険者の加入する医療保険が国民健康保険以外の場合にあっては、この通知を省略することができる。

2 前項の通知を受けた医療保険者は、当該被保険者の医療保険料等の納付状況を確認し、保険給付の差止めが必要と認められる場合は、介護保険給付の差止依頼書(様式第12号)により市長に保険給付の差止めの記載を依頼するものとする。

3 市長は、前項の依頼があった者について前条の規定により保険給付の差止めの記載を行おうとするときは、対象となる被保険者に対し、介護保険給付の差止予告通知書(様式第13号)に差止予告に対する弁明書(様式第14号)を添えて通知し、10日間の期間を付して弁明の機会を付与するものとする。

4 弁明は、様式第14号又は任意の書面に証拠書類を添え、指定された期限までに行わなければならない。ただし、書面をもって行うことが困難な事情がある場合には、介護保険給付の支払方法変更(差止め)予告通知書に記載する日時及び場所において口頭によって行うことができる。

5 前項の規定により弁明が口頭で行われた場合は、聴取を行った担当職員が差止予告に対する弁明記録書(様式第15号)に記録し、弁明者に記録内容の確認を求めるものとする。

6 市長は、介護保険給付の支払方法変更(差止め)予告通知書で指定した期限までに弁明がない場合又は弁明に理由がないと認めるときは、被保険者に介護保険給付の差止処分通知書(様式第16号)を交付して被保険者証に保険給付の差止めの記載を行う。

7 市長は、保険給付の全部又は一部の支払を一時差し止めるときは、介護保険給付費支給決定通知書兼支払一時差止通知書(様式第17号)により被保険者に通知する。

(災害その他の特別の事情の確認方法及び審査基準)

第11条 法第68条第1項の規定により、保険給付の差止めの記載の適用を除外される災害その他の政令で定める特別の事情の確認方法及び審査基準については、第3条の規定を準用する。この場合において、同条第1項中「法第66条第1項」とあるのは「法第68条第1項」と、「支払方法変更」とあるのは「保険給付の差止め」と、「第3項」とあるのは「第4項」と、「第4項」とあるのは「第5項」と、同項第2号中「第3号及び第4号」とあるのは「第3号」と、「生活保護台帳、各種公費負担医療受給者台帳」とあるのは「生活保護台帳」と、「第3項」とあるのは「第4項」と、「第4項」とあるのは「第5項」と読み替えるものとする。

(未納医療保険料等の完納等による保険給付差止めの終了手続)

第12条 第9条及び第10条の規定により保険給付の差止めの記載が行われた被保険者が、第9条第1号アに掲げる滞納期間を経過した未納医療保険料等を完納したとき、加入している医療保険が変わったとき(医療保険料等の納付義務者でなくなった場合を含む。)又は第1号被保険者となったときは、介護保険給付の差止措置終了申請(届出)(様式第18号)に被保険者証を添え、速やかに市長に届出を行わなければならない。

2 医療保険者は、前項の規定に該当する被保険者(第1号被保険者となった被保険者を除く。)を把握したときは、介護保険給付の差止措置終了依頼書(様式第19号)により、速やかに市長に保険給付の差止めの記載の消除を依頼するものとする。

3 市長は、前2項に定める届出等に基づき保険給付の差止めの記載を消除すべき事実を確認したときは、介護保険給付の差止措置終了承認(不承認・確認)通知書(様式第20号)により被保険者に通知する。

(災害その他の特別の事情による保険給付の差止めの終了手続)

第13条 第9条及び第10条の規定により、保険給付の差止めの記載が行われた後に施行令第32条第2項に規定する事情が生じたため、保険給付の差止めの記載の消除を受けようとする者は、様式第18号に証拠書類及び被保険者証を添えて市長に申請しなければならない。

2 施行令第32条第2項に規定する事情の審査基準は、次のとおりとする。

(1) 滞納額の著しい減少 当該被保険者の医療保険者が判断するところによる。

(2) 第3条第1項第1号に掲げる事情 同条第2項の規定を準用する。

3 医療保険者は、前項第1号に掲げる事由により保険給付の差止めの記載を消除することが適当と認められる被保険者がある場合は、様式第19号により、速やかに市長に保険給付の差止めの記載の消除を依頼するものとする。

4 市長は、第1項の申請に対する可否を決定したときは、様式第20号により被保険者に通知する。

(一時差止めに係る保険給付の支払)

第14条 市長は、前2条の規定により保険給付の差止めの記載を消除した場合において支払を差し止めている保険給付があるときは、被保険者に対し介護保険給付の支払一時差止終了通知書兼支払通知書(様式第21号)により通知し、一時差止めに係る保険給付の支払を行う。

(給付額減額等の記載の手続)

第15条 市長は、法第69条第1項の規定により給付額減額等の記載を行うときは、介護保険給付額減額通知書(様式第22号)により被保険者に通知する。

(災害その他の特別の事情の確認方法及び審査基準)

第16条 法第69条第1項の規定により、給付額減額等の記載の適用を除外される災害その他の政令で定める特別の事情については、次の書類等により確認する。

(1) 施行令第35条第1号及び第2号並びに法施行規則第113条第1号及び第2号に規定する事情 規則第21条第1項の規定に基づく介護保険利用者負担額減額・免除申請書、同第25条第1項の規定に基づく介護保険料減免・徴収猶予申請書その他の公簿書類

(2) 法施行規則第113条第3号及び第4号に規定する事情 生活保護実施機関が有する生活保護台帳、当該実施機関が発行する生活保護境界層証明書等の公簿書類

2 前項第1号に掲げる事情に該当するか否かの審査基準は、第3条第2項に定めるところによる。

(災害その他の特別の事情による給付額減額等の終了手続)

第17条 法第69条第1項の規定により給付額減額等の記載が行われた後に施行令第35条に規定する事情が生じたため、給付額減額等の記載の消除を受けようとする者は、介護保険給付額減額措置終了申請書(様式第23号)に証拠書類及び被保険者証を添えて市長に申請しなければならない。

2 施行令第35条に規定する事情のうち前条第1項第1号に掲げる事情の審査基準は、第3条第2項に定めるところによる。

3 市長は、第1項の申請に対する可否を決定した場合は、介護保険給付額減額措置終了承認(不承認)通知書(様式第24号)により被保険者に通知する。

(雑則)

第18条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、市長が別に定める。

附 則

この要綱は、平成14年4月1日から施行する。

附 則(平成18年3月31日)

この要綱は、平成18年4月1日から施行する。

附 則(平成19年3月31日)

(施行期日等)

1 この要綱は、平成19年4月1日から施行し、改正後の様式第13号の規定は、平成18年4月1日から適用する。

(経過措置)

2 この要綱による改正後の様式第1号、様式第4号及び様式第7号は、この要綱の施行の日以後の結核医療について適用し、同日前の結核医療については、なお従前の例による。

附 則(平成19年9月28日)

この要綱は、平成19年10月1日から施行する。

附 則(平成24年4月1日)

この要綱は、平成24年4月1日から施行する。

附 則(平成28年4月1日)

この要綱は、平成28年4月1日から施行する。

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三木市介護保険の保険給付の制限に関する要綱

平成14年3月29日 種別なし

(平成28年4月1日施行)

体系情報
第9編 生/第3章 険/第2節 介護保険
沿革情報
平成14年3月29日 種別なし
平成18年3月31日 種別なし
平成19年3月31日 種別なし
平成19年9月28日 種別なし
平成24年4月1日 種別なし
平成28年4月1日 種別なし