○三木市指定地域密着型サービス事業者等指導監査実施要綱
平成20年1月31日
(目的)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条、法第78条の7、法第83条、法第115条の17及び法第115条の27の規定により法第78条の2に規定する指定地域密着型サービス事業者、法第79条に規定する指定居宅介護支援事業者、法第115条の12に規定する指定地域密着型介護予防サービス事業者及び法第115条の22に規定する指定介護予防支援事業者(以下これらを「指定地域密着型サービス事業者等」という。)に対して行う介護給付及び予防給付に係る居宅及び施設サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付及び予防給付に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関する指導及び監査(以下「指導等」という。)についての基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(指導等の対象)
第2条 指導等の対象は、指定地域密着型サービス事業者等、指定地域密着型サービス事業者等であった者並びに当該事業者の指定に係る事業所の従事者及び従事者であった者
2 前項の規定にかかわらず、その事業所が本市に所在しない指定地域密着型サービス事業者等については、当該事業所の所在地の市町村が行った指導等の結果報告をもって指導等に代えることができる。
(指導の目的)
第3条 指導は、指定地域密着型サービス事業者等に対し、法令等に定める介護給付等対象サービスの取扱い及び介護報酬の請求等に関する事項の周知徹底とその遵守を図ることを目的とする。
(1) 集団指導 介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬請求の内容、制度の改正内容及び過去の指導事例等について講習等の方式で行う。
(2) 実地指導 事前資料及び関係書類を閲覧し、関係者からの面談方式で行う。この場合において、市長は、あらかじめ指導の対象となる指定地域密着型サービス事業者等から事前資料の提出を求めるとともに、実施日の概ね4週間前までに法に基づく実地指導の実施通知書により、次に掲げる事項を通知する。ただし、緊急に指導を実施する必要があると判断した場合には、指導の当日に通知を行うことができる。
ア 実地指導の根拠規定及び目的
イ 実地指導の日時及び場所
ウ 指導担当者
エ 指定地域密着型サービス事業者等の出席者
オ 準備すべき書類等
(指導の実施基準)
第5条 市長は、指導形態に応じて、次に掲げる基準により指導を行う。
(1) 集団指導の実施基準
ア 新たに介護給付及び予防給付のサービスを開始した指定地域密着型サービス事業者等については、おおむね当該サービスの開始後1年以内に実施する。
イ その他集団指導の必要がある指定地域密着型サービス事業者等を対象に実施する。
(2) 実地指導の実施基準
ア 指定地域密着型サービス事業者等のうち、前年度及び前々年度において実地指導を行っていない指定地域密着型サービス事業者等を対象に実施する。
イ 内部告発、利用者及びその家族などからの情報提供を受け、実地指導を行う必要があると認められる指定地域密着型サービス事業者等を対象に実施する。
ウ 法に規定される勧告、命令を受け、期日までに改善を求められた指定地域密着型サービス事業者等を対象に実施する。
(指導結果の通知等)
第6条 市長は、実地指導の結果について必要な検討を行い、当該指定地域密着型サービス事業者等の問題点の解消に必要な指導事項を決定し、文書により通知する。
2 市長は、実地指導の結果、介護報酬について過誤による調整(以下「過誤調整」という。)を要すると認めた場合は、当該指定地域密着型サービス事業者等に対し、指導事項に係る過去分を含めた点検を行うよう通知する。なお、過誤調整に伴って介護給付及び予防給付を受けた被保険者又は被保険者であった者(以下「被保険者等」という。)の支払った自己負担額に過払いが生じている場合は、被保険者等に返還するよう指導する。
3 市長は、前2項の通知内容について期限を付して指導事項に係る改善報告書の提出を求める。この場合において、必要があると認めるときは、文書又は職員の派遣により改善状況及び改善結果について確認する。
(指導後の措置等)
第7条 市長は、実地指導の結果、指導した事項について改善が不十分な指定地域密着型サービス事業者等については、再指導を行うことにより改善の見込みが認められる場合には、再度の実地指導を行う。
2 市長は、実地指導の結果、第9条各号に該当すると判断した場合には、速やかに監査を行う。
3 市長は、実地指導中に明らかに第9条各号に該当する事項が認められた場合には、指導を中止し、直ちに監査を行うことができる。
(監査の基本目的)
第8条 監査は、介護給付等対象サービスの取扱い又は介護報酬等の請求について不正又は著しい不当が疑われる場合において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを目的とする。
(監査の実施基準)
第9条 監査は、次の各号のいずれかに該当する場合に行うものとする。
(1) 介護給付等対象サービスの内容に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。
(2) 介護報酬の請求に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。
(3) 法第78条の4、法第81条、法第115条の14又は法第115条の24に規定する基準に重大な違反があると疑うに足りる理由があるとき。
(4) 度重なる指導によっても介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に改善がみられないとき。
(5) 正当な理由がなく実地指導を拒否したとき。
(監査方法等)
第10条 市長は、監査を実施する前に、必要に応じて介護給付費請求書等による書面調査を行うとともに、介護給付を受けた要介護者等に対する実地調査を行う。
2 市長は、監査の対象となる指定地域密着型サービス事業者等を決定したときは、あらかじめ次に掲げる事項を文書により通知する。ただし、緊急に監査を実施する必要があると判断した場合には、監査の当日に通知を行うことができる。
(1) 監査の根拠規定
(2) 監査の日時及び場所
(3) 監査担当者
(4) 指定地域密着型サービス事業者等の出席者
(5) 準備すべき書類等
3 監査に当たっては、監査対象となる指定地域密着型サービス事業所の開設者(又はこれに代わる者)及び管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者、介護報酬請求担当者等の関係職員の出席を求める。
4 監査は、帳簿書類を審査し、指定地域密着型サービス事業者等の代表者若しくはその関係者から説明を求め、又は当該事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他物件を検査することにより行う。
(監査結果の通知等)
第11条 市長は、監査の結果、改善勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、速やかに文書によってその旨を通知する。
2 市長は、監査を実施した指定地域密着型サービス事業者等(以下「監査実施事業者」という。)に対し文書で通知した事項については、期限を付して報告書の提出を求める。
(行政上の措置等)
第12条 市長は、法第78条の9第1項、法第83条の2第1項、法第115条の18第1項及び法第115条の28第1項の規定に基づき監査実施事業者に対し期限を定めて文書により遵守すべき事項を勧告することができる。この場合において、当該監査実施事業者は、期限内に文書により報告を行わなければならない。
2 市長は、監査実施事業者が前項の措置に従わないときは、法第78条の9第2項、法第83条の2第2項、法第115条の18第2項及び法第115条の28第2項の規定に基づきその旨を公表することができる。
3 監査実施事業者が正当な理由がなく第1項の勧告に係る措置をとらなかったときは、市長は、法第78条の9第3項、法第83条の2第3項、法第115条の18第3項及び法第115条の28第3項の規定に基づき当該監査実施事業者に対し、期限を定めて勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。この場合において、当該監査実施事業者は、期限内に文書により報告を行わなければならない。
4 市長は、前項の命令をした場合には、法第78条の9第4項、法第83条の2第4項、法第115条の18第4項及び法第115条の28第4項の規定に基づきその旨を公示しなければならない。
5 市長は、指定基準違反等の内容等が法第78条の10各号、法第84条各号、法第115条の19各号及び法第115条の29各号のいずれかに該当する場合においては、当該指定地域密着型サービス事業者等に係る指定若しくは許可を取り消し、又は期間を定めてその指定若しくは許可の全部若しくは一部の効力の停止(以下「指定の取消し等」という。)をすることができる。なお、指定の取消し等を行った場合には、法第78条の11、法第85条、法第115条の20及び法第115条の30の規定に基づき速やかにその旨を公示するとともに、兵庫県知事及び国民健康保険団体連合会(以下「国保連合会」という。)に対してその旨を通知する。
(聴聞等)
第13条 市長は、監査実施事業者が命令又は指定の取消し等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与しなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これを付与しない。
(経済上の措置)
第14条 市長は、監査の結果、監査実施事業者の介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬請求に関し、不正又は不当の事実が認められ、これに係る返還金が生じた場合には、国保連合会に連絡し、当該監査実施事業者に支払うべき介護報酬からこれを控除させるよう求める。ただし、これにより難いときは、返還金額を当該監査実施事業者から直接市に返還するよう求める。
2 市長は、取消処分等を行った場合には、当該監査実施事業者に対し、法第22条第3項の規定に基づく加算金の支払を求める。
3 市長は、返還の対象となった介護報酬に係る被保険者等が支払った自己負担額に過払いが生じている場合には、当該監査実施事業者に対して、当該自己負担額を被保険者等に返還するよう指導するとともに、被保険者にその旨通知する。
4 監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還期間は、原則として5年間とする。
(県との連携)
第15条 市長は、指定地域密着型サービス事業者等及びその関連団体等の不正行為又は事業運営上の重大な欠格事項等が明らかになったことにより、兵庫県から当該指定地域密着型サービス事業者等に対する指導の要請があった場合は、適切に対応する。
2 市長は、監査及び行政上の措置を行うにあたっては、必要に応じ兵庫県と協議等を行う。
(情報の提供)
第16条 市長は、指定地域密着型サービス事業者等に係る実地指導又は監査の内容及び結果について必要があると認めるときは、都道府県知事、関係する保険者又は当該指定地域密着型サービス事業者等を指定している他の市町村長へその情報を提供する。
(指導等の記録)
第17条 市長は、指定地域密着型サービス事業者等の実地指導及び監査の台帳を作成し、その内容及び結果等を記録、保存する。
(補則)
第18条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、市長が別に定める。
附則
この要綱は、平成20年2月1日から施行する。
附則(平成21年4月30日)
この要綱は、平成21年5月1日から施行する。
附則(平成30年4月1日)
この要綱は、平成30年4月1日から施行する。