別記様式(第3条関係)
処分説明書	整理番号	　	
	交付年月日	　	
処分者職氏名印	　	
処分を受けた職員に関する事項	氏名	　	職名	　	所属	　	
処分の内容に関する事項	処分の種類及び程度	　	処分年月日	　	根拠法規	　	
処分の理由