別記様式(第7条関係)
三木市スポーツ賞候補者推薦書
年　　月　　日　　
　三木市教育委員会　様
推薦者　　　　　　　　　　　　　
所属　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

連絡先　　　　　　　　　　　　
個人	ふりがな	　	性別	男・女	生年月日	　	
	氏名	　	年齢	才	学年	　	
	住所	　	所属クラブ	　	
団体	団体名	　	電話番号	　(　　　　)　　　―	
	代表者氏名	　	選手人員数	　	
	事務所所在地	　	選手名簿	別紙1	
推薦理由	　	

競技成績
大会名	　	
期日	年　　月　　日	場所	　	
大会主催者	　	
競技種目	　	
競技記録	　	参加人数(個人競技)	　	参加チーム数(団体競技)	　	
当該大会の参加資格等の内容	　	
地区大会等の経過	　	

(記入上の注意)	1　選手氏名はふりがなを付し、全て楷書で記入のこと。
2　大会名は正式名称を記入すること。(略称名で記入しないこと。総体など)
3　記録及び内容は具体的に記入のこと。(別途大会内容等を聴取することがあります。
4　当該大会の要項又はプログラム(コピー可)を添付すること。(返却しない)
5　選考基準該当成績が複数の場合は、別紙2に記入すること。	

別紙1

団体選手名簿

団体名　　　　　　　　　　　

番号	氏名	住所	性別	年齢(学年)	生年月日	備考	
1	　	　	　	(　)	・　・	　	
2	　	　	　	(　)	・　・	　	
3	　	　	　	(　)	・　・	　	
4	　	　	　	(　)	・　・	　	
5	　	　	　	(　)	・　・	　	
6	　	　	　	(　)	・　・	　	
7	　	　	　	(　)	・　・	　	
8	　	　	　	(　)	・　・	　	
9	　	　	　	(　)	・　・	　	
10	　	　	　	(　)	・　・	　	
11	　	　	　	(　)	・　・	　	
12	　	　	　	(　)	・　・	　	
13	　	　	　	(　)	・　・	　	
14	　	　	　	(　)	・　・	　	
15	　	　	　	(　)	・　・	　	
16	　	　	　	(　)	・　・	　	
17	　	　	　	(　)	・　・	　	
18	　	　	　	(　)	・　・	　	
19	　	　	　	(　)	・　・	　	
20	　	　	　	(　)	・　・	　	
21	　	　	　	(　)	・　・	　	
22	　	　	　	(　)	・　・	　	
23	　	　	　	(　)	・　・	　	
24	　	　	　	(　)	・　・	　	
25	　	　	　	(　)	・　・	　	

(注)
　　1　監督・コーチ・マネージャーは対象外とする。
　　2　選手の人数は、大会規定人員(大会に出場した人員)とする。
別紙2
　競技成績
大会名	　	
期日	年　　月　　日	場所	　	
大会主催者	　	
競技種目	　	
競技記録	　	参加人数(個人競技)	　	参加チーム数(団体競技)	　	
当該大会の参加資格等の内容	　	
地区大会等の経過	　	

　競技成績
大会名	　	
期日	年　　月　　日	場所	　	
大会主催者	　	
競技種目	　	
競技記録	　	参加人数(個人競技)	　	参加チーム数(団体競技)	　	
当該大会の参加資格等の内容	　	
地区大会等の経過	　	

　競技成績
大会名	　	
期日	年　　月　　日	場所	　	
大会主催者	　	
競技種目	　	
競技記録	　	参加人数(個人競技)	　	参加チーム数(団体競技)	　	
当該大会の参加資格等の内容	　	
地区大会等の経過