様式第9号(第11条関係)
契約番号	号	　　　　工事請負委託	契約変更伺	
工事委託	名称	　	工事委託	番号	　	
請負者	　	契約日	当初	・　　・　　・	
			変更	・　　・　　・	
請負金額	当初	　	設計金額	当初	　	
	変更	　		変更	　	
	計	　		計	　	
契約保証金	当初	　	前払金	当初	　	
	変更	　		変更	　	
	計	　		計	　	
履行期間	当初	自・・・～至・・・	部分払	当初	回以内	
	変更	自・・・～至・・・		変更	回	
	一時中止期間	自・・・～至・・・		計	回以内	
変更概要	　	変更理由	　	
予算支出科目等	　　　　　　　□一般会計　□債務負担行為　□分任有
　　　　年度
　　　　　　　□　　　特別会計　□　　　　　公社　□分任無	
	款	　	予算額	　	充当財源	
	項	　	配当予算額	　	□国庫支出金
□県費支出金
□地方債
□その他特定財源
□一般財源	
	目	　	支出負担行為済額	　		
	節	　	配当予算残額	　		
	附記	　	当該	工事委託	予算額	　		
　＊金額の変更減は、△印を記入すること。