様式第15号(第19条関係)
起票　　　　　年　　　月　　　日	契約年月日　　　　　年　　　月　　　日	
課名	　	担当	　	課長補佐	副課長	課長	
工事契約決定書(専決契約用)
　　施工決定された下記工事について、次のとおり見積業者を決定し、契約を締結してよろしいか。
年度	会計	款	項	目	節	当該工事予算額	円	
工事名	　	
工事場所	　	
見積書提出月日	年　　　　　　月　　　　　　日	
契約金額
円
(内消費税額　　円)	　　　　　着手　　　　　　年　　月　　日　　から
履行期間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間
　　　　　完成　　　　　　年　　月　　日　　まで	
監督員	　	検査員	　	
契約の相手方	　	
随意契約の法令根拠及びその理由
　地方自治法施行令第167条の2第1項第1号～7号(　　　　　号)	
番号	業者名	電話	1回目	2回目	備考	
1	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	
3