様式第1号(第4条関係)
みっきぃ広場使用許可(変更)申請書
使用期間	　　　　年　　月　　日(　　曜日)午前・午後　　時　　分から	
	　　　　年　　月　　日(　　曜日)午前・午後　　時　　分まで	
使用目的	　	
使用場所	1　展示室	2　ホール	
	3　広場	　	
使用備品	(使用可能台数)	
	組立パネル　　　　　　枚(20枚)	　	
	会議机　　　　　　　　脚(10脚)	椅子　　　　　　　　脚(30脚)	
団体名	　	参加人数　　　　　　　　　　人	
使用責任者	住所　　　　　　　　　　　氏名	電話	
　上記のとおり使用したいので、許可申請します。なお、使用にあたっては、条例等を遵守します。

　　　　　　年　　月　　日

　　三木市長　　　　様

申請者　団体等名　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名