様式第3号(第8条関係)
みっきぃ広場使用取消申請書
期日	年　　　月　　　日(　　　)曜	
使用時間	午(前・後)　　　時　　　分～午(前・後)　　　時　　　分	
使用目的	　	
使用場所	　	
使用備品	展示パネル　　　　　　　　　枚・会議机　　　　　　　脚	
	椅子　　　　　　　　　　　脚	
参加人数	人　　　	
使用責任者	住所	〒	
	氏名	　	TEL	　	
取消理由	　	
　　上記のとおり使用許可を取り消したく申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
　　　三木市長　様
申請者　団体等名　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　
住所