様式第4号(第12条関係)
みっきぃ広場損傷(滅失)届
期日	年　　　月　　　日(　　　)曜	
使用時間	午(前・後)　　時　　分～午(前・後)　　時　　分	
使用目的	　	
損傷(滅失)内容	　	
添付書類	　1　損失(滅失)箇所図
　2　損失(滅失)現場写真
　3　その他必要書類	
　　上記のとおり、みっきぃ広場を損傷(滅失)しましたので届け出ます。
　　　　　　　年　　月　　日
　　　三木市長　様
申請者　団体等名　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　印
住所