様式第1号(第4条関係)
高齢者福祉センター使用許可申請書	
使用日	年　　　　月　　　　日　(　　　)曜日	
使用時間	午(前・後)　　　時　　　分～午(前・後)　　　時　　　分	
開催時間	午(前・後)　　　時　　　分～午(前・後)　　　時　　　分	
行事名	　	
使用場所	部屋名	金額円／時間	設備コード	部屋名	金額円／時間	設備コード	
部屋名に○をつけてください	会議室1	150	　	・　工作室	100	　	
	会議室2	100	　	　	　	　	
	会議室3	100	　	　	　	　	
	研修室	350	　	　	　	　	
	講座室1	150	　	　	　	　	
	講座室2	100	　	　	　	　	
	冷暖房を利用する	1　利用する　　　　　　　　　　2　利用しない	
使用責任者	　	電話番号	　	参加人数	人	
　上記のとおり使用したいので、許可願います。

　　　　　　年　　月　　日

　　三木市立高齢者福祉センター長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
団体名・代表者氏名　　　　　　　　　　　　	
※　記載不要使用料金	減免有り(100％・50％)　減免コード(　　　　)・減免無し	
	会場費	円	合計	円(10円未満切り捨て)	
	冷暖房費	円	支払方法	現金納付(振込み・窓口払い)・口座振替