様式第2号(第5条関係)
高齢者福祉センター使用許可書	
使用日	年　　　　月　　　　日　(　　　)曜日	
使用時間	午(前・後)　　　時　　　分～午(前・後)　　　時　　　分	
使用場所	　	
※　記載不要使用料金	減免有り(100％・50％)・減免無し	
	会場費	円	合計	円(10円未満切り捨て)	
	冷暖房費	円	支払方法	現金納付(振込み・窓口払い)・口座振替	
　上記のとおり許可します。
　　団体名
　　代表者氏名　　　　　　　　　　様	年　　月　　日　　

三木市立高齢者福祉センター長