様式第3号(第7条関係)

高齢者福祉センター使用料減免申請書

年　　月　　日　　

　三木市長　　　　様

住所(法人又は団体にあっては主たる事務所の所在地)　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人又は団体にあっては名称および代表者の氏名)　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

使用日時	
　　　　年　　月　　日(　　曜日)　午前　　時から
　　　　　　　　　　　　　　　　　午後　　時まで	
使用場所	　	
減免を受けようとする理由	　	
使用料	納付済額	減免申請額	差引使用料