様式第1号(第4条関係)
　	受付番号	
	　	
三木市立総合隣保館使用許可申請書
　　年　　月　　日
　　三木市立総合隣保館長　　様
団体名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
連絡先電話　　　　　　　　　　　
　下記のとおり使用許可申請をします。
行事名	　	参加人員	人	
使用日	　　　　　年　　　月　　　日　(　　曜日)	
使用時間	午(前・後)　　時　　分～午(前・後)　　時　　分	使用時間計	
開催時間	午(前・後)　　時　　分～午(前・後)　　時　　分	時間	
開催内容	　	
使用場所
数字に○をつける
(使用金額)	1	(大会議室400円／時間)	4	(相談室・会議室200円／時間)	
	2	(生活改善室500円／時間)	5	(中会議室200円／時間)	
	3	(学習室100円／時間)	6	(和室200円／時間)	
減免理由及び割合	減免あり(100％　50％)　(公の施設使用料減免基準別表第　　号　　に該当)
減免なし　　　　　　　(50％割増)	
使用料
(記載不要)	会場費	＠　　　　　円×　　　　　時間
＝　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円①	
	冷暖房費	　　　　　円×0.3＝　　　　　　　　　　　円②	
	合計	　　〔会場費①円＋冷暖房費②円〕＝　　　　　円	
	支払方法	現金納付	　	

　	キリトリセン