様式第1号(第3条関係)
地区	台帳	親番	枝番	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
排水設備計画(変更)確認申請書(兼完了届)
年　　月　　日　　
　三木市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　―　　　―　　　　
設置場所	三木市	
土地所有者承諾欄	　私の所有する土地に申請者が排水設備を設置することを承諾します。
　なお、設置後いかなる問題が生じても当方にて解決します。
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　土地所在地　三木市
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
家屋所有者承諾欄	　私の所有する家屋に申請者が排水設備を設置することを承諾します。
　なお、設置後いかなる問題が生じても当方にて解決します。
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
排水設備使用承諾	　私の所有する排水設備に申請者が排水設備を接続することを承諾します。
　なお、接続後いかなる問題が生じても当方にて解決します。
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
工事内容	新設・増設・変更・汲取便所改造・浄化槽切替	特定施設	該当・非該当	
用途	専用・併用・事務所・共同(　　　　　　　　　　)・工場・その他(　　　　　　　　　　)	
使用水の種類	水道・併用・井戸	水洗便所等改造資金融資あっせん	有・無	
水道メーター口径	　	水道メーター番号	　	受益者負担金	納付済・未納	
排水設備指定工事店	　	設計者	　	
排水設備工事責任技術者	印　	見積工事費	円	
		精算工事費	円	
確認書	　申請は、基準に適合することを確認しましたので通知します。
　　　　　　年　　月　　日
三木市　　　　　	確認受付印	
		　	
	許可条件		
	　		
竣工確認	　下記のとおり排水設備工事が竣工したことを確認しました。今後は当方で維持管理を行います。
　　　　　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　印　	
竣工検査	着工	許可条件	完了受付印	
	年　　月　　日	所見　　　良・不良	　	
	竣工			
	年　　月　　日			
	使用開始			
	年　　月　　日			
	検査			
	年　　月　　日