様式第4号(第5条関係)
　	地区	台帳	親番	枝番	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
排水設備確認事項変更届

年　　月　　日　　

　　三木市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日に提出した排水設備計画(変更)確認申請書(確認番号　　　　　号)の記載事項に変更があるので申請します。	
設置場所	三木市	
変更事項	　	
備考	受付	
	　	
処理