様式第5号(第6条関係)

排水設備工事完了届

年　　月　　日　　

　　三木市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　排水設備工事が完了したので申請します。	
設置場所	三木市	
確認番号	　	
竣工年月日	　	
施行業者	住所
氏名　　　　　　　　　　印　　(電話　　　―　　　　　)	
　	
受付	　	
処理	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
摘要