様式第7号(第9条関係)
認定番号	　	地区	台帳	親番	枝番	
第　　―　　号		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
在来排水施設認定申請書

受付　No　　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日　　

　　三木市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　	
設置場所	三木市	
使用水の区分	水道水、井戸水、併用	汚水種別	1　一般家庭
2　その他業種(　　　　　)	
戸数及び使用人数	戸　　　　人	市ガス	有・無	
備考	　	
	受付	
	　	
処理