様式第8号(第10条関係)
認定番号	　	地区	台帳	親番	枝番	
第　　―　　号		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
公共ます等特別設置申請書

年　　月　　日　　

　　三木市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　

　公共ます等を特別に設置したいので次により申請します。	
設置場所	三木市	
敷地面積	m2	道路種別	　	
公共ます	個	取付管	　　　　・	
本管	　	
施工業者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　―　　　　　)	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
摘要	1　私の負担で工事を施工し、竣工後は、市に帰属します。
2　添付図(位置図、平面図、断面図、詳細図等)	
理由	受付	　	
処理