様式第9号(第10条関係)
許可番号	　	地区	台帳	親番	枝番	
第　　―　　号		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
公共ます等特別設置許可書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

三木市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった公共ます等特別設置について、次のとおり許可します。	
設置場所	三木市	
公共ます	個	取付管	　　　・	
本管	　	
許可条件　竣工後は、市に帰属するものとする。