様式第10号(第12条関係)
確認番号	　	地区	台帳	親番	枝番	
除害第　　―　　号		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

除害施設設置計画(変更)確認申請書

年　　月　　日　　

　　三木市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印　
担当者氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　	
　除害施設を	新設
増設
改築	したいので、計画(変更)の確認を受けたく次のとおり申請します。	
工場又は事業所の名称	　	
工場又は事業所の所在地	　	
工場又は事業所の概要	　	
除害施設の構造	　	
除害施設の使用の方法	　	
排水量及び処理水質項目	　	
施工業者	住所　　　　　　　(電話　　　　　　)	着手予定	年　　月　　日	
	氏名	完了予定	年　　月　　日	
摘要	受付	　	
処理