様式第11号(第12条関係)
確認番号	　	地区	台帳	親番	枝番	
除害第　　―　　号		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

除害施設設置計画(変更)確認書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった除害施設設置計画(変更)については、その計画が法令に適合することを確認したので通知します。

年　　月　　日　　

三木市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　　　　様

　　設置場所　　　　　三木市