様式第12号(第12条関係)
確認番号	　	地区	台帳	親番	枝番	
除害第　　―　　号		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

除害施設設置工事完了届

年　　月　　日　　

　　三木市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印　
担当者氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
	
　除害施設	新設
増設
改築	工事が完了したので申請します。	
設置場所	　	
工事内容	　	
施工業者	住所　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　　)
氏名	
着手年月日	年　　月　　日	完了年月日	年　　月　　日	
確認番号	除害　第　　　　　　　　　　号	
摘要	受付	
	　	
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