様式第13号(第12条関係)
確認番号	　	地区	台帳	親番	枝番	
除害第　　―　　号		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

除害施設設置工事完了検査済証

年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

三木市長　　　　　　　　　　印　
	
　次の除害施設	新設
増設
改築	工事は、三木市下水道条例第11条の規定に基づく検査に合格した	
ことを証明します。	
設置場所	三木市	
施設等の名称	　	
確認番号	除害　第　　　　　　　　　　号	
確認年月日	年　　　　月　　　　日	
完了年月日	年　　　　月　　　　日	
検査年月日	年　　　　月　　　　日	
(備考)