様式第15号(第14条関係)

公共下水道使用開始(休止、廃止、再開)届

受付印　　
　三木市長　　　　様
年　　月　　日　　
　下記のとおりお届けします。
届出者	住所　　　　　　　　　　TEL　　　　　　　	※使用者	住所　　　　　　　　　　TEL　　　　　　　	太枠内のみ記入してください。	
	氏名
印　		氏名
印　
※届出者と使用者が異なる場合のみ、記入してください。		
使用者	お客様番号	使用開始年月日	　	　	　	年	　	　	月	　	　	日		
	地区	台帳	親番	枝番													
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　													

記入上の注意	1　届出者と使用者が同一人でない場合は、使用者欄も記入してください。	
	2　お客様番号は、最近水道料金をお納めになった領収書又は使用水量のお知らせカードをお確かめの上、記入してください。	

備考	　	　	水道料金を口座振替で支払われている場合は下水道使用料は同じ預金口座から振り替えます	　	
　					
			　		
		　	

下水道	下	種別	用途	下水開始年月日	下水認定水量	下水受付番号	分区	除害	特定	下水修正水量	業者	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　	事	福祉	　	処理