様式第16号(第15条関係)
悪質汚水排除開始(休止・廃止・再開)届	地区	台帳	親番	枝番	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
年　　月　　日　　
　　三木市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　
業種　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり汚水の排除を開始・休止・廃止・再開したいので申請します。	
排除場所	三木市	排水口数	　	
排出汚水の水量及び水質	水量　月平均　　　　　　　　m3　　　　　　　日最大　　　　　　　　m3
水質	
開始・休止・廃止・再開年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
処理方法	　	処理施設	　	
使用水の区分	水道水、井戸水、併用	使用水の用途	　	
　	
項目	排水口	　	　	　	　	単位	
	月量	m3	m3	m3	m3		
温度	　	　	　	　	℃	
水素イオン濃度	　	　	　	　	水素指数	
生物化学的酸素要求量	　	　	　	　	5日間mg／l	
浮遊物含有量	　	　	　	　	mg／l	
油脂類含有量	　	　	　	　	mg／l	
よう素消費量	　	　	　	　	mg／l	
　	　	　	　	　	mg／l	
　	　	　	　	　	mg／l	
採水年月日	年　　　月　　　日	採水時間	午前
午後	時	天候	　	気温	　	水温	　	
注意　1　水質試験表(日本下水道協会、下水試験法によるもの)は1部、処理施設の構造図及び機能の詳細説明書は各2部添付すること。
　　　2　変更の場合は承認済事項を黒で変更するものをその上に赤で記入すること。

添付書類　　　　別紙　　　部	
※
　調査年月日	年　　　月　　　日	承認書発行	年　　　月　　　日	
※
　調査員	　	承認番号	第　　　　　　　　　　号