様式第17号(第16条関係)
水道
ガス
下水道	装置名義変更届出書	決裁	　	　	担当者	受付者	
			　	　	　	　	
　次のとおり名義変更したいのでお届けします。
年　　月　　日　　
　三木市長　　　　様
　	使用者	お客様番号	(届出人)　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
TEL　　　　　　　　　　　　	
		地区	台帳	親番	枝番		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		

所有者	新	住所	　	フリガナ
氏名	　	
					印　	
	旧	住所	　	フリガナ
氏名	　	
					印　	
使用者	新	住所	　	フリガナ
氏名	　	
					印　	
	旧	住所	　	フリガナ
氏名	　	
					印　	
装置場所	三木市	
名変装置	1　水道　　　　2　ガス　　　　3　水道及びガス　　　　4　下水道	
料金支払い方法	1　口座振替制　　　　2　直接納付制	
請求書
領収書	送付先	※　装置場所以外に請求の場合にご記入ください。	
料金確認欄	1　旧使用者未納料金	2　新使用者請求月分	
	a　　無
b　　有	月分　　　　　　　　円	済　　　　　　　　　　月分より　　　　　	
旧使用者転居先	TEL　　　　　　　　　　	
名変年月日及び名変理由	　　　　　　年　　　　月　　　　日　変更	
注)　旧使用者の未納料金がある場合は受理できません。
　※　下記事項については記入しないでください。
コード	氏名	住所	住居表示	扱	集金人	班	種別	用途	
C	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

処理欄	原票発送	異動原票	　	　	　	検針カード	需要家台帳	メーター台帳	整理簿	受付簿	
	月
日	基本