様式第18号(第19条関係)
公共下水道一時使用届	地区	台帳	親番	枝番	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
年　　月　　日　　

　　三木市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　

　三木市下水道条例施行規則第19条の規定により公共下水道を一時使用したいので次のとおり申請します。	
設置場所	三木市	
使用期間	　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日　(　　日間)	
使用目的	　	
使用水の別	水道水、井戸水、その他(　　　　　　　　　)	
予定排出量	　	
揚水設備	口径	公称揚水量	1時間平均揚水量	1日平均運転時間	
	m／m	m3／秒	m3／時間	時間	
添付図面	1　位置図　　2　平面図　　3	
　	
受付	　	
処理	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
摘要