様式第19号(第21条関係)
　	地区	台帳	親番	枝番	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

汚水排除量申告書

年　　月　　日　　

　　三木市長　　　　様

申告者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　
	
申告場所	三木市	
使用水の区分	1　井戸水のみ　　　　　2　井戸水と水道水の併用	
使用水の用途	1　一般家庭　　　　　2　営業用等	使用人員	人	
営業用	
井戸水使用水量内訳	(A)
揚水量／時間	(B)
ポンプ稼働時間／日	(C)
ポンプ稼動日間／月	(A)×(B)×(C)
月当使用水量	
	m3	時間	日	m3／月	
	m3	時間	日	m3／月	
揚水設備の内訳	型式	馬力	日径	揚水量	
	　	馬力	mm	m3／分	
	　	馬力	mm	m3／分	
処理