様式第20号(第21条関係)
　	地区	台帳	親番	枝番	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
汚水排除量減量申告書

年　　月　　日　　

　　三木市長　　　　様

申告者　住所　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　	
排除場所	三木市	
使用水の区分	水道水、井戸水、併用	
使用水の用途	　	業種	　	
人員	従業員　　　　　　　　　　人　　　家族構成　　　　　　　　　　人	
排除量	水道水	(ア)－(イ)　　　　　m3	(ア)　使用水量　　　m3　　年　月　日から
(イ)　減水量　　　m3　　年　月　日まで	
	井戸水	(ア)′－(イ)′　　　m3	(ア)　使用水量　　　m3　　年　月　日から
(イ)　減水量　　　m3　　年　月　日まで	
井戸水使用水量内訳	(A)
揚水量／時間	(B)
ポンプ稼動時間／日	(C)
ポンプ稼動日数／月	月当り使用水量
(A)×(B)×(C)	
	m3	時間	日	m3／月	
	m3	時間	日	m3／月	
減量理由	　	
減水量内訳	製品含有水量	製品名	規格	製造高	含有水率	含有水量	備考	
		　	　	　	　	　	　	
	その他減水量	用途	算出標準	数量	使用量	減水率	減水量	備考	
		　	　	　	　	　	　	　	
揚水設備の内訳	型式	馬力	口径	揚水量	
	　	馬力	mm	m3／分	
	　	馬力	mm	m3／分	
添付図書	・位置図・平面図・系統図・その他	
備考