様式第21号(第22条関係)
　	地区	台帳	親番	枝番	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
汚水排除量認定基準異動届

年　　月　　日　　

　　三木市長　　　　様

届出人　住所　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　

　次のとおり汚水排除の認定基準に異動が生じたのでお届けします。	
異動日	年　　　　月　　　　日	
　	現認定	異動	異動理由	
使用水の区分	　	　	　	
使用人員	　	　	　	
用途	　	　	　	
使用水量	　	　	　	
排除水量	　	　	　	
　	
受付	　	
処理	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
摘要