様式第22号(第22条関係)

汚水排除量認定通知書

記号番号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

三木市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申告(届出)のあった汚水排除量については次のとおり認定したので通知します。	
排除場所	　三木市	
使用水の区分	　	
使用人数	　	
使用水の用途	　	業種	　	
　	認定汚水排除量	認定汚水排除期間	
水道水	　	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	
井戸水	　	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日