様式第23号(第23条関係)
公共下水道物件設置(変更)許可申請書
年　　月　　日　　
　　三木市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印　
担当者氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　次により公共下水道に物件の設置をしたいので申請します。	
設置の場所	三木市	
設置の目的	　	
物件の名称	　	
物件の構造	別紙図面のとおり	
設置期間	　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
施工業者	住所　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　)	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
工事期間	　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
物件管理責任者	住所　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　)	
	氏名	
　	
受付	　	
処理	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
摘要