様式第27号(第24条関係)
公共下水道占用(変更)許可書

記号番号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

三木市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった占用については、次のとおり許可します。	
占用場所	　	
占用許可番号	　	
占用目的	　	
占用期間	自　　　　　　年　　月　　日
至　　　　　　年　　月　　日	年　　　　　月間　　	
占用規模	長さ(　　　　　m)×幅(　　　　　m)＝面積(　　　　　m2)	
占用料	　	
工事期間	　　　　　　年　　月　　日～　　　　　　年　　月　　日	
許可条件