様式第28号(第25条関係)
原状回復届

年　　月　　日　　

　　三木市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印　
担当者氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　次のとおり原状回復したく申請します。	
物件の種類	　	
許可年月日及び番号	　　　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　　　　　号	
施工業者	住所	(電話　　　　　　　　　　)	
	氏名	　	
工事期間	　　　　　　年　　月　　日～　　　　　　年　　月　　日	
復旧の方法	　	
備考	
　	
受付	　	
処理	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
摘要