様式第29号(第26条関係)
公共下水道付近地掘削届
年　　月　　日　　
　　三木市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

施工業者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　公共下水道の付近地を掘削しますので、指示を受けたく次のとおり申請します。	
掘削する場所	三木市	
掘削の目的	　	
工事期間	　　　　　　年　　月　　日～　　　　　　年　　月　　日	
掘削する距離及び深さ	距離　　　　　　　　　m	最深個所	m　	
公共下水道破損予防措置	　	
添付書類	掘削場所と公共下水道との関係を明示した断面図	
　	
受付	　	
処理