様式第30号(第27条関係)
許可番号	　	地区	台帳	親番	枝番	
第　　―　　号		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
排水区域外使用許可申請書

年　　月　　日　　

　　三木市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　
	
設置場所	三木市	
着工予定年月日	年　　月　　日　　完了予定年月日　　　　年　　月　　日	
排水設備工事公認業者	住所	(電話　　　―　　　　　)	
	氏名	印　　　　　　　　　　	
　	
摘要	受付	　	
処理