様式第32号(第28条関係)
使用料減免申請書

年　　月　　日　　
　　三木市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　

　三木市下水道条例施行規則第28条の規定により、次のとおり使用料の減免を申請します。	
減免を受けようとする理由	　	
減免期間	　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
使用水の別	水道水、井戸水、併用	
使用者番号	　	
使用水量	　	
　	
受付	　	
処理	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
摘要