様式第34号(第29条関係)
総代人選定(変更)届

年　　月　　日　　

　　三木市長　　　　様

届出人　住所　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　次の者を総代人に選定(変更)したいのでお届けします。	
設置場所	三木市	
使用者番号	　	
総代人	新	住所	(電話　　　　　　　　　　)	
		氏名	印　	
	旧	住所	(電話　　　　　　　　　　)	
		氏名	印　	
排水設備又は給水装置を共有若しくは共用する者	住所　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　　)	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	住所　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　　)	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	住所　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　　)	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　	
受付	　	
処理	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
摘要