様式第1号(第4関係)
残火処理チェックカード
火災番号	　	鎮火決定者	階級
氏名	作成者	階級
氏名	
残火処理終了日時	年　　月　　日　　　　時　　分	残火処理の必要性	有・無	
処理対象物	名称　　　　　　　　　　　　占有者等氏名	
	構造	木・防・準耐(木)・準耐(非木)・耐・他	用途	　	処理階	階	
番号	点検箇所	点検結果	備考	
1	屋根等	　	　	
2	小屋裏等	　	　	
3	天井裏等	　	　	
4	壁体等	　	　	
5	床等	　	　	
6	畳等	　	　	
7	柱・梁等	　	　	
8	押入・戸袋等	　	　	
9	ダクト等	　	　	
10	パイプスペース等	　	　	
11	火気施設等	　	　	
12	布団・マット等	　	　	
13	家具等	　	　	
14	ロッカー等	　	　	
15	書籍等	　	　	
16	繊維・紙・木材等	　	　	
17	焼き堆積物等	　	　	
18	強い火熱を受けた隣接建物	　	　	
19	隣接建物で飛火の危険箇所	　	　	
20	その他	　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
立会者	氏名	　	区分	所・管・占・他	
残火処理場所の略図又は写真	
(注)　1　点検し異常なしと判断した場合…○　　2　点検の必要ないと判断した場合…×
　　　3　点検箇所が存在しない場合…／