別記様式(第2条関係)
　	　	　	　	　	

　自動車臨時運行許可申請書　

年　　月　　日　　

　　三木市長　　　　様
	
　	申請者　住所	　	　	
契　　　　　　　　　　　　　　　	氏名又は名称	印	　	
	許可証受領者氏名	印	　	
	電話番号	　(　　)　　－　　　　	　	
	　	
　	車名	　	　	
	形状	1　バス　2　乗用車　3　トラック　4　側2　5　2輪　6　その他(　　　　　)		
	車台番号	　		
	運行の目的	　		
	運行の経路	(発地)　　　　　　　(経過地)　　　　　　　(着地)		
	運行の期間	　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで		
	備考	保険会社名　　　　　　　　　　保険期間	自　　　　年　　　月　　　日
至　　　　年　　　月　　　日		
		保険証明書番号　第　　　　　　　　　　号		
	(以下は申請者が記載しないこと。)		
	許可年月日	年　　月　　日	保険証確認済	　	受付印	　		
	許可番号	　						
	番号標番号	　						
　	
(注)　「形状」欄は該当の番号を○で囲むこと。