様式第4号(第13条関係)
依頼内容の概要
　1　予定地区の現況
　　 所在地
　　 予定地区の面積(概算)
　2　助成対象地区世帯数
　　 助成対象地区全世帯数　　　　　　　　世帯
　　 申請団体等に賛同する世帯数　　　　　世帯(全世帯数に対する割合　　％)
　3　関係権利者等内訳表
　	土地所有者	建物所有者	借地借家権者	合計(割合)	内　法人	
関係権利者	地区権利者数	人(世帯)
(　　　％)	人(世帯)
(　　　％)	人(世帯)
(　　　％)	人(世帯)
(100％)	人(事業所)	
	申請団体に賛同する権利者数	人(世帯)
(　　　％)	人(世帯)
(　　　％)	人(世帯)
(　　　％)	人(世帯)
(100％)	人(事業所)	
賃貸住宅入居世帯数	世帯　　　　　　　　	
　4　予定地区の課題
　5　街づくりの目標
　6　これまでの相談先・相談内容
　(参考)　これまでに相談等をしてきたコンサルタント等があれば書いてください。
　　コンサルタント等　　名称：
　　　　　　　　　　　　連絡先：
　7　添付図面
　 (1)　位置図　　　　1万分の1程度(原則として都市計画図使用)
　 (2)　区域図　　　　2千500分の1程度