様式第5号(第13条関係)
(　　枚の内　　枚目)
住民団体の構成員名簿
(団体の構成員数：　　　　　人)
住所	氏名	印	区分	
　	(団体の代表者氏名)	　	・土地所有者
・借地権者
・建物所有者
・賃貸住宅入居者	
　	　	　	・土地所有者
・借地権者
・建物所有者
・賃貸住宅入居者	
　	　	　	・土地所有者
・借地権者
・建物所有者
・賃貸住宅入居者	
　	　	　	・土地所有者
・借地権者
・建物所有者
・賃貸住宅入居者	
　	　	　	・土地所有者
・借地権者
・建物所有者
・賃貸住宅入居者	
　	　	　	・土地所有者
・借地権者
・建物所有者
・賃貸住宅入居者	
　	　	　	・土地所有者
・借地権者
・建物所有者
・賃貸住宅入居者	
　	　	　	・土地所有者
・借地権者
・建物所有者
・賃貸住宅入居者	
　	　	　	・土地所有者
・借地権者
・建物所有者
・賃貸住宅入居者	
　	　	　	・土地所有者
・借地権者
・建物所有者
・賃貸住宅入居者	
合計	人　　　　　　　	
　注1)　賃貸住宅入居者については、世帯の代表者の氏名を記入してください。
　注2)　区分欄は、該当する項目を○で囲んでください。