様式第26号(第33条関係)
年　　月　　日
　　三木市長　　　　様
住所(所在地)　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印
(連絡先)電話　　　　　　　　　　　
FAX　　　　　　　　　　　
年度(街づくり団体立上げ期・街づくり活動)活動助成金請求書
　　　　年　　月　　日付けをもって確定通知を受けました下記の助成金を請求します。
記
　1　助成対象地区
　2　請求額(助成金精算額)
振込先	銀行名	　	
	支店名	　	
	区分・口座番号	当座・普通		
	(ふりがな)	　	
	名義