様式第27号(第33条関係)
年　　月　　日
　　三木市長　　　　様
住所(所在地)　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印
(連絡先)電話　　　　　　　　　　　
FAX　　　　　　　　　　　
　	　　年度(街づくり団体立上げ期・街づくり活動)助成金概算交付要望(請求)書	　	
　　　　年　　月　　日付けをもって交付決定通知を受けました下記の助成金について、概算交付を受けたいので要望(請求)します。
記
　1　助成対象地区
　2　助成金交付決定額
　3　概算交付要望(請求)額
　4　概算交付を要する理由
振込先	銀行名	　	
	支店名	　	
	区分・口座番号	当座・普通	　	
	(ふりがな)	　	
	名義