様式第5号(第8条関係)

三木市掲示板設置費補助金請求書

年　　月　　日
　　三木市長　　　　様

所在地　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日付けで補助金交付決定の通知があった掲示板設置費補助金について、三木市掲示板設置費補助金交付要綱第8条の規定により下記のとおり請求します。
記

　1　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　円
　2　補助金の名称　　　　三木市掲示板設置費補助金

　　なお、補助金の受領につきましては、以下のとおりとしていただきますよう御配慮願います。

　　下記の者に対して、三木市掲示板設置費補助金の受領を委任いたします。

　　　　年　　月　　日

委任者　所在地　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　
委任者　　　　　　　　印

受任者　所在地　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　印	
振込先	　　　　銀行・農協・信用金庫　　　　支店
　　　　その他(　　　　　　)　　　　支所	種類	普通・当座	
	(フリガナ)
口座名義	　	口座番号