様式第1号(第2条関係)
(表面)　
介護保険給付の支払方法変更(償還払化)予告通知書
記号番号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
三木市長　　　　　　　　　　　
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　　年　　月　　日にあなたから要介護(更新)認定・要支援(更新)認定の申請がありましたが、あなたの介護保険料は次のとおり滞納となっています。
　　介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障を来すため、介護保険法第66条第1項及び第2項で一定の期間滞納をしている方に対し、給付の支払方法を変更する措置(償還払化の措置)が定められています。
　　市では、原則として納期限から1年間以上滞納となっている保険料がある場合には、償還払化の措置を行うこととしており、今後も滞納の状態が続いた場合は、1月以内に償還払化の措置をとることになりますので予告します。
　　なお、特別の事情により納付が困難な場合などは、市介護保険課に相談してください。
　【保険料の滞納状況】
　　　　年度保険料	　　　　年度保険料	　　　　年度保険料	
期別	保険料額	滞納額	期別	保険料額	滞納額	期別	保険料額	滞納額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
第7期	　	　	第7期	　	　	第7期	　	　	
第8期	　	　	第8期	　	　	第8期	　	　	
随期1	　	　	随期1	　	　	随期1	　	　	
随期2	　	　	随期2	　	　	随期2	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
　※　上記は　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納付された場合には、申し出てください。
　※　　　　　年度第　　期分までの保険料にこのまま滞納額が残る場合、当該措置の対象となる可能性があります。

　【弁明の機会を付与する通知】
　　　この通知内容について異議がある場合には、弁明をすることができますので、次の提出期限までに別紙様式による弁明書を提出してください。
　　　提出先　三木市介護保険課　〒673―0492三木市上の丸町10番30号
電話0794―82―2000　
　　　提出期限　　　　　年　　月　　日
　※　保険給付が償還払化されると、介護サービスを受けたとき、サービス提供事業者に一旦費用の全額を支払い、後日、領収書を添付して市に保険給付(費用の9割)を請求していただくこととなります。
(その他の留意事項は裏面の説明を御覧ください。)

(裏面)　
　	介護保険給付の支払方法変更(償還払化)の予告(弁明の機会の付与)に係る留意事項	
　1　次の事由に該当する場合には、償還払化の対象となりませんので、該当する方は必ず弁明書を提出してください。
　　(1)　次の公費負担医療を受給している方
　　　ア　原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律による一般疾病医療費の支給
　　　イ　予防接種法第12条第1号の医療費の支給
　　　ウ　身体障害者福祉法第19条の更正医療の給付又は更正医療に要する費用の支給
　　　エ　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第32条第1項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付
　　　オ　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第37条の2の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付
　　　カ　医薬品副作用被害救済・研究振興調査機構法第28条第1項第1号の医療費の支給
　　　キ　沖縄の復帰に伴う厚生労働省関係法令の適用の特別措置等に関する政令第3条又は第4条の医療費の支給
　　　ク　長期特定疾病に係る医療保険の高額療養費の支給
　　　ケ　長期特定疾病に係る市町村長の認定による老人保健医療の給付
　　　コ　進行性筋萎縮症者療養等給付事業による療養の給付
　　　サ　特定疾患治療研究事業による治療研究に係る医療の給付
　　　シ　毒ガス障害者救済対策事業による医療費の支給
　　　ス　公害医療研究治療費支給事業による研究治療費の支給
　　　セ　先天性血液凝固因子障害等治療研究事業による治療研究に係る医療の給付
　　　ソ　水俣病総合対策による療養費の支給
　　(2)　災害その他の特別の事情を有する方
　　　ア　本人又は世帯の生計を主として維持する方が、震災、風水害、火災その他これらに類する災害により、住宅、家財又はその他の財産について著しい損害を受けたこと。
　　　イ　世帯の生計を主として維持する方が死亡したこと、又はその方が心身に重大な障害を受け、若しくは長期間入院したことにより、その方の収入が著しく減少したこと。
　　　ウ　世帯の生計を主として維持する方の収入が、事業又は業務の休廃止、事業における著しい損失、失業等により著しく減少したこと。
　　　エ　世帯の生計を主として維持する方の収入が、干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不漁その他これに類する理由により著しく減少したこと。
　　　オ　生活保護を受けていること。
　2　弁明をしていただく内容は、法令上、償還払化の措置の対象とならない旨であり、具体的には、
　　(1)　償還払い化の対象となる滞納保険料を納付していること。
　　(2)　1の(1)に記載した公費負担医療を受給していること。
　　(3)　1の(2)に記載した災害その他の特別の事情があること。
　　のいずれかに該当する事実がある場合、そのことを証する書類等を添えて申し立てていただくものです。
　　　なお、上記の事由以外は、償還払い化をとりやめる理由となりませんが、その他の事由で保険料を納付できない特段の事情がある場合も弁明していただいて差し支えありません。
　3　償還払化された後、なおあなたの保険料滞納が続き、納期限から1年6月を超える滞納保険料が生じた場合は、介護保険法第67条第1項及び第2項の規定により、保険給付の一時差止めを行うこととなります。さらに保険料滞納が続いた場合は、同条第3項の規定により、差し止めした保険給付費から滞納保険料額を差し引いて、あなたの滞納保険料に充当することとなります。