様式第2号(第2条関係)
年　　月　　日　　
支払方法変更(償還払化)予告に対する弁明書
　　三木市長　　　　様
弁明者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　
連絡先(電話番号)　(　　)　　―　　　　
被保険者との関係　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付け　第　　　　号で通知のあった介護保険給付の支払方法変更(償還払化)予告に対して、次のとおり弁明します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

1　償還払化の措置に該当しない理由
　(1)　滞納保険料を納付している。(具体的な状況は2に記載のとおり)	
　(2)　公費負担医療を受給している。
　　　　予告書の裏面に記載されている公費負担医療の番号	　	　	
　(3)　災害その他の特別に事情がある。
　　　　予告書の裏面に記載した特別事情の番号	　	
(具体的な状況は2に記載のとおり)	
2　具体的な状況	
　	　	　	
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
3　添付書類(証明書類)
　・　代理人を証する書類(委任状)
　・　公費負担医療等受給者証
　・　罹災証明書
　・　保険料領収書
　・　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　※　1及び3は、該当する項目に○印を入れた上で、必要な内容を記入してください。
　※　1に記載の理由以外は、法令上、償還払化をとりやめることはできませんが、保険料を納付できない特段の事情があれば、2にその事情を記載していただいて差し支えありません。