様式第3号(第2条関係)
支払方法変更(償還払化)予告に対する弁明記録書
件名	　　　　　年　　月　　日付け　第　　　　号で下記被保険者に対して通知した介護保険給付の支払方法変更(償還払化)予告に対する弁明	
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

1　弁明を聴取した日時	　　年　　月　　日(　)　　：　　～　　：	
2　弁明を聴取した場所	　	
3　弁明を行った者	住所	　	
	氏名	　	被保険者との続柄	　	
4　弁明の要旨
　(1)　滞納保険料を納付している。(具体的な状況は次に記載のとおり)	
　(2)　公費負担医療を受給している。
　　　　予告書の裏面に記載されている公費負担医療の番号	　	　	
　(3)　災害その他の特別に事情がある。
　　　　予告書の裏面に記載した特別事情の番号	　	
(具体的な状況は次に記載のとおり)	
　【具体的な状況】	
　	　	　	
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
提出された証明書類等
　・　代理人を証する書類(委任状)
　・　公費負担医療等受給者証
　・　罹災証明書
　・　保険料領収書
　・　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
記録者	三木市介護保険課(職氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　【弁明者確認欄】
　　　私が弁明した要旨及び提出書類は、上記のとおり相違ありません。
　　　　　　年　　月　　日
(弁明者氏名)　　　　　　　　印