様式第5号(第4条関係)
年　　月　　日　　
介護保険給付の支払方法変更措置終了申請(届出)書
　　三木市長　　　　様
申請(届出)者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　
連絡先(電話番号)　(　　)　　―　　　　
被保険者との関係　　　　　　　　　　　
　　介護保険給付の支払方法変更(償還払化)措置の終了事由が生じましたので、被保険者証を添えて申請(届出)します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

1　償還払化措置の終了事由
　(1)　滞納保険料を納付した。(具体的な状況は2に記載)	
　(2)　公費負担医療を受給した。
　　　　償還払化通知書の裏面に記載されている公費負担医療の番号	　	　	
　(3)　災害その他の特別の事情が生じた。
　　　　償還払化通知書の裏面に記載した特別事情の番号	　	
(具体的な状況は2に記載)	
2　具体的な状況	
　	　	　	
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
3　添付書類(証明書類)
　・　代理人を証する書類(委任状)
　・　公費負担医療等受給者証
　・　罹災証明書
　・　保険料領収書
　・　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　・　被保険者証	
　※　1及び3は、該当する項目に○印を入れた上で、必要な内容を記入してください。
　※　申請(届出)内容を審査(確認)した結果、償還払化措置を終了することが適当と認められた場合に限り、被保険者証の支払方法変更の記載を消除して措置を終了します。