様式第13号(第10条関係)
(第2号被保険者用　表面)　
介護保険給付の差止予告通知書
記号番号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
三木市長　　　　　　　　　　　
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　　年　　月　　日にあなたから要介護(更新)認定・要支援(更新)認定の申請がありましたが、あなたの国民健康保険税は次のとおり滞納となっています。
　　国民健康保険税が滞納のままですと制度の運営に大きな支障を来すため、介護保険法第68条第1項で滞納をしている方に対し、保険給付の支払方法を変更(償還払化)し、支払を一時差し止める措置をとることができることが定められています。
　　市では、原則として納期限から1年以上滞納となっている国民健康保険税がある場合には、保険給付の差止措置を行うこととしており、今後も滞納の状態が続いた場合は、30日以内に保険給付の差止措置をとることになりますので予告します。
　　なお、特別の事情により納付が困難な場合などは、市介護保険課に相談してください。
　【国民健康保険税の滞納状況】
　　医療保険の加入期間：　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日まで
　　　　年度保険税	　　　　年度保険税	　　　　年度保険税	
期別	税額	滞納額	期別	税額	滞納額	期別	税額	滞納額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
第7期	　	　	第7期	　	　	第7期	　	　	
第8期	　	　	第8期	　	　	第8期	　	　	
随期1	　	　	随期1	　	　	随期1	　	　	
随期2	　	　	随期2	　	　	随期2	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
　※　上記は　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納付された場合は御了承願います。
　※　　　　　年度第　　期分までの保険税にこのまま滞納額が残る場合、当該措置の対象となる可能性があります。

　【弁明の機会を付与する通知】
　　　この通知内容について異議がある場合には、弁明をすることができますので、下記の提出期限までに別紙様式による弁明書を提出してください。
　　　提出先　三木市介護保険課　〒673―0492　三木市上の丸町10番30号
TEL0794―82―2000　
　　　提出期限　　　　　年　　月　　日
 (その他の留意事項は裏面の説明を御覧ください。)

(裏面)　

介護保険給付の差止予告(弁明機会の付与)に係る留意事項

　1　介護保険給付の差止措置の内容
　　　介護保険給付が差し止められると、介護保険給付の支払方法が変更(償還払化)されますので、介護サービスを受けたとき、サービス提供事業者に一旦費用の全額を支払い、後日、領収証を添付して市に保険給付(費用の9割)を請求していただくこととなります。また、償還払化によっても保険料を納付いただけない場合は、滞納額を著しく超えない範囲で、請求のあった介護保険給付の全部又は一部の支払が差し止められることとなります。
　2　次の災害その他の特別の事情に該当する場合には、介護保険給付の差止措置の対象となりませんので、該当する方は必ず弁明書を提出してください。
　　(1)　本人又は世帯の生計を主として維持する方が、震災、風水害、火災その他これらに類する災害により、住宅、家財又はその他の財産について著しい損害を受けたこと。
　　(2)　世帯の生計を主として維持する方が死亡したこと、又はその方が心身に重大な障害を受け、若しくは長期間入院したことにより、その方の収入が著しく減少したこと。
　　(3)　世帯の生計を主として維持する方の収入が、事業又は業務の休廃止、事業における著しい損失、失業等により著しく減少したこと。
　　(4)　世帯の生計を主として維持する方の収入が、干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不漁その他これに類する理由により著しく減少したこと。
　　(5)　生活保護を受けていること。
　3　弁明をしていただく内容は、法令上、介護保険給付の差止措置の対象とならない旨であり、具体的には、
　　(1)　差止措置の対象となる滞納国民健康保険税を納付していること。
　　(2)　2に記載した災害その他の特別の事情があること。
　のいずれかに該当する事実がある場合、そのことを証する書類等を添えて申し立てていただくものです。
　　　なお、上記の事由以外は、差止措置をとりやめる理由となりませんが、その他の事由で国民健康保険税を納付できない特段の事情がある場合も、弁明していただいて差し支えありません。
　4　この予告は、介護保険法第68条第5項に基づき、市国民健康保険から国民健康保険税の納付状況の情報提供を受けて通知しています。
　　　国民健康保険税の納付に関する問い合わせや相談は、市債権管理課にお願いします。
　　　　三木市債権管理課　　〒673―0492　三木市上の丸町10番30号　TEL0794―82―2000